Сообщение о нежелательной реакции

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Наличие беременности (да/нет)

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ







ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

СОГЛАШЕНИЕ О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ

Ознакомиться
Я ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ *

В случае резкого ухудшения состояния здоровья, незамедлительно обратитесь к Вашему лечащему врачу или на Станцию Скорой Медицинской Помощи.