Форма отчета о течении и исходе беременности после приема препарата ТЕРИФЛУНОМИД-ХИМРАР

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

Фамилия, имя, отчество ^* Телефон ^* Должность ^* Место работы ^* Адрес учреждения ^* Дата заполнения ^*

Информация о пациентке

Инициалы ^* № медицинской карты ^* Дата рождения ^* Вес, кг ^* Нарушение функции печени ^* Нарушение функции почек ^* Аллергия ^* Указать на что Тип лечения ^* Сообщение ^* Дата первичного Лечение

Предполагаемое воздействие лекарственного препарата

Международное непатентованное название ^* Торговое название ^* Производитель ^* № серии Показание к применению ^* Путь введения ^* Разовая доза ^* Кратность введения ^* Дата начала терапии ^* Дата окончания терапии ^*

Другие одновременно принимаемые лекарственные препараты

Принимались ли другие лекарственные препараты ^*

Международное непатентованное название или торговое название ^* Показание к применению ^* Путь введения ^* Разовая доза ^* Кратность введения ^* Дата начала терапии ^* Дата окончания терапии ^*

Другие заболевания

Диабет ^* Повышенное АД ^* Эпилепсия ^* Психические заболевания ^* Курение ^* Наркотическая зависимость ^* Краснуха ^* Токсоплазмоз ^* ВИЧ ^* Вирусный гепатит ^* Другое ^* Подробно

Гинекологический анамнез

Контрацепция Вид контрацепции Нормальная менструальная функция Подробно

Анамнез беременности

Предыдущие беременности (количество) ^* Роды (количество) ^* Количество детей* ^* Живые ^* Умершие ^* Пороки развития ^* Зарегистрированные осложнения (невынашивание, внутриутробная гибель, внематочная беременность и т.д.) ^*

Семейный анамнез

Семейный анамнез (наследственные заболевания матери/отца, близкородственные браки и т.д.) ^*

Течение беременности

Неблагоприятные воздействия на течение беременности

Никотин Алкоголь Наркотическая зависимость Другое Указать

Заболевание на фоне беременности

Артериальная гипертензия Диабет Инфекции Другое Указать другое

Течение беременности

Зарегистрированные осложнения на фоне беременности Указать

Роды и информация о новорожденном

Исход беременности ^* Был ли ребенок доношен ^* Жив ли ребенок ^* Дата рождения ^* Срок (недель) ^* Укажите другой исход (если применимо) ^* Роды ^* Родовая травма ^* Плацента норма ^* Лекарственные препараты ^* Подробно^*

Новорожденный

Пол ^* Недоношенный ^* Вес, кг ^* Длина, см ^* По шкале Апгар: 1 минута ^* По шкале Апгар: 5 минут ^* Нуждался ли в интенсивной терапии ^* Порок развития/неонатальная патология ^* Нуждается ли в специальном уходе ^* Подробно

Прием матерью препарата ТЕРИФЛУНОМИД-ХИМРАР® в период грудного вскармливания

Принимался ли препарат Дата начала приема препарата Дата окончания приема препарата Дата рождения ребенка ^*

Состояние ребенка на дату отмены препарата

Наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, пороков развития

Состояние ребенка на дату 3 месяца от даты рождения

Наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, пороков развития

Состояние ребенка на дату 12 месяца от даты рождения

Наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, пороков развития

Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных препаратов в крови (тканях), если таковые имеются (пожалуйста, приведите даты):

Внимание! Вы не заполнили все поля формы или указали некорректные данные.